GEGEVENS CURSIST
 Man Vrouw

Voornaam (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

Adres (verplicht)

Huisnummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Telefoon (verplicht)

Mobiel (verplicht)

E-mail (verplicht)

School, maak je keuze (verplicht)

Mobiel ouders

E-mail ouders

Groep/ Klas 2017-2018, maak je keuze (verplicht)

GEGEVENS CURSUS

Cursus muziek

Instrument

Cursus dans

Cursus theater

Cursus beeldend

Overig

GEGEVENS BETALING

Betalingswijze (verplicht)

Rekeningnummer IBAN (verplicht)

Ten name van (verplicht)

Hoe heb je informatie gekregen over de cursus waarvoor je nu hebt ingeschreven?

Wat is je creatieve bucketlist (beschrijf kort je doelstelling en ervaring)

Opmerkingen die voor het onderwijs van belang kunnen zijn (bijvoorbeeld dyslexie, adhd, gezichtsvermogen, gehoor)