GEGEVENS CURSIST
 Man Vrouw

Voornaam (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

Adres (verplicht)

Huisnummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Telefoon (verplicht)

Mobiel

E-mail (verplicht)

School, maak uw keuze (verplicht)

Mobiel ouders

E-mail ouders

Groep/ Klas 2016-2017, maak uw keuze (verplicht)

GEGEVENS CURSUS

Cursus muziek

Instrument

Cursus dans

Cursus theater

Cursus beeldend

Overig

GEGEVENS BETALING

Betalingswijze (verplicht)

Rekeningnummer IBAN (verplicht)

Ten name van (verplicht)

Hoe heeft u informatie gekregen over de cursus waarvoor u nu hebt ingeschreven?

Beschrijf kort de doelstelling en ervaring van de cursist

Opmerkingen die voor het onderwijs van belang kunnen zijn, bijvoorbeeld dyslexie, adhd, gezichtsvermogen, gehoor.